| Modelo do Veículo:
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Ex. GOL 1.0 MI 16V |
| Ano Fabricação/Modelo: |
Ex. 1998/1999 |
| Placa: |
Ex. ABC-1234 |
| Renavan: |
(campo c/10 dígitos) |
| Chassis: |
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| Zero KM? |
Não
Sim |
| Quilometragem Percorrida Mensal: |
Ex. 1.200 km |
| Quilometragem
Atual: |
(Km atual) |
| Quantas Portas? |
02
04 |
| Combustível: |
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| O veículo possui opcionais: |
Alarme
Dir. Hidráulica
Ar
Travas
Vidros Elétricos
Air Bag
Freios ABS
Bancos de Couro |
| É cliente DIREY
Seguros? |
Não
Sim/Automóveis
Sim/Outros |
| Você deseja
fazer um seguro novo ou uma renovação? |
Seguro Novo
Renovação |
| Em
Caso de renovação, qual é a Seguradora
que esta segurado o veiculo: |
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| Vigência da
Apólice |
Ex. 31/12/2000 |
| Bônus da Apólice
atual |
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| Tipo de Proposta: |
Preço de Mercado
Preço Determinado (*) |
(*) Contratação permitida somente
se o veiculo não for encontrado nas tabelas
de preços autorizadas pela SUSEP, ou se o local de circulação do veiculo for no Estado de Goiás.
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| Teve sinistro
nos últimos 12 meses? |
Não
Sim |
| Teve veículo
roubado e/ou furtado nos últimos 24
meses? |
Não
Sim |
| Franquia: |
Obrigatória
Reduzida
Majorada |
| Deseja contratar
garantia de vidros? |
Não
Sim |
| Danos Materiais
(DM): |
Outro
Valor: |
| Danos Corporais
(DC): |
Outro
Valor: |
| APP - Morte/Individual
(por passageiro) |
Outro
Valor: |
| Circulação do
Veículo: |
|
| Utilização do
Veículo: |
Comercial
Meio de Transporte/Passeio |
| Este
Veículo Fica na Garagem da (o): |
Residência?
Não
Sim |
| Trabalho?
Não
Sim
Não trabalha ou não utiliza para o
trabalho |
| Faculdade/Universidade/Pós-Graduação
Não
Sim
Não estuda ou não utiliza para a faculdade
|
| O
Principal Motorista Estuda? |
Não Estuda:
Sim. Matutino
Sim. Vespertino
Sim. Noturno |
| Principal Motorista: |
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| Data de Nascimento
do Principal Motorista? |
Ex. 12/03/1980 |
| Data da 1ª Habilitação: |
Ex. 15/08/1995 |
| CPF do Principal
Motorista |
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| RG do Principal
Motorista |
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| Data de Expedição do RG |
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| Órgão Expedidor do RG |
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| Estado Civil: |
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| Profissão: |
|
| Renda Mensal de: |
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| Qual a relação
do principal motorista com o segurado? |
O Próprio
Cônjuge
Filho
Pai
Mãe
Outros
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| Reside com pessoas
de 18 a 25 anos? |
Não
Sim |
| Caso tenha
escolhido "Sim", informe
o nome da pessoa de 18
a 25 anos: |
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| Data de Nascimento
dessa pessoa: |
Ex. 12/03/1980 |
| Informe a data
da 1ª Habilitação |
Ex. 12/03/1980 |
| Informe o nome
da 2ª pessoa de 18 a 25
anos(se tiver): |
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| Data de Nascimento
dessa 2ª pessoa: |
Ex. 12/03/1980 |
| Data da 1ª
Habilitação: |
Ex. 12/03/1980 |
| Possui outro
condutor? |
Não
Sim / Nome
|
| Data de Nascimento
deste condutor: |
Ex. 12/03/1980 |
| Data da 1ª
Habilitação: |
Ex. 15/08/1995 |
| Estado Civil: |
|
| Como
você deseja o retorno das informações? |
Telefone
Visita
E-mail |
Observações Gerais:
|
