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> Dicionário Saúde / Previdência



Definições e Tipo de Cobertura.


SAÚDE             PREVIDÊNCIA


Termos mais usados:


SAÚDE

Acidente Pessoal: É o evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do segurado.

Agravo: Significa qualquer acréscimo no valor da contraprestação (prêmio) paga pelo segurado ao seguro de saúde. Os agravamentos de prêmio estão baseados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, versão 10, da Organização Mundial de Saúde, que foi dividida em grupos, em função da gravidade do risco apresentado.

Análise e Aceitação de Risco: É a análise que a seguradora efetua em cada Proposta de Seguro, correspondente à Declaração de Saúde recebida, com a finalidade de verificar o grau do risco apresentado pelos proponentes a ser por ela assumido.

Carências:É um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Para ter direito a exames, consultas e internações, o consumidor começa a pagar o plano mas precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de saúde, use os benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos pela legislação.

Cobertura: É o conjunto de procedimentos médicos e hospitalares relacionados ao Serviço Cobertos pelo Seguro.

Cobertura Parial Temporária: É a suspensão, por prazo determinado, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados a doenças ou lesões preexistentes e qualquer outra a elas relacionadas.

Combinação de Planos: As operadoras poderão oferecer combinações diferentes de planos, como por exemplo: plano ambulatorial + plano hospitalar com obstetrícia ou plano ambulatorial + plano odontológico. Caberá ao consumidor escolher aquele que lhe for mais conveniente e oferecer maiores vantagens.

Consulta Médica: É o encontro médico-paciente para fins diagnósticos, através de anamnese e exame físico do paciente (podem ser solicitados exames complementares), ou para acompanhamento da evolução de uma doença.

Contrato Antigo:São contratos assinados até 31 de dezembro de 1998.

Contrato Novo: É o contrato assinado a partir de 1° de janeiro de 1999.

Co-participação: É a parte efetivamente paga pelo segurado diretamente ao prestador de serviços, pela realização de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares. No caso do segurado utilizar profissionais não constantes da Lista de Prestadores Referenciados, o valor da co-participação será deduzido do valor a ser a ele reembolsado.

Data de Adesão: É a data correspondente ao dia subseqüente à quitação, na rede bancária, do primeiro prêmio mensal.

Declaração de Saúde: É o documento formal e legal anexo e parte integrante da Prposta de Seguro, que tem como objetivo principal, quando for o caso, relacionar todas as doenças de conhecimento prévio do proponente à assinatura da proposta em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes.

Dependentes Seguráveis: São o cônjugue, companheiro(a) e os filhos do segurado titular, ou outros assim considerados pela legislação do Imposto de Renda e/ou da Previdência Social.

Doença ou Lesão Preexistente: É aquela, inclusive as congênitas, que o proponente sabia ser portador ou sofredor, na época da contratação do seguro.

Doenças Congênitas: Pela nova legislação, a criança nascida com alguma doença, cujo parto foi coberto por plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano titular. Se neste período for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência, agravo ou cobertura parcial temporária. A situação muda se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular.

Emergência: É o evento que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Para a caracterização da emergência, a seguradora poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.

Entrevista Qualificada: Trata-se do preenchimento pelo consumidor, no ato da contratação, de um formulário de declaração de saúde, elaborado pela operadora e sob orientação de um médico, com o objetivo de identificar doenças e lesões preexistentes do consumidor e seus dependentes. O médico orientador será escolhido pelo consumidor entre uma lista de profissioanais credenciados ou referenciados que operadora deve disponibilizar para esse fim. Se o consumidor quiser ser orientado por profissional não pertecente à lista da operadora, poderá fazê-lo. Neste caso, ele terá de arcar com as despesas da entrevista.

Estipulante: É a pessoa jurídica, representada neste contrato como Seguradora, cujos atos constitutivos admitem a estipulação e a administração de seguros de assistência médica e/ou hospitalar.

Inclusão de Segurado: É a aceitação, pela seguradora, do proponente e de seus dependentes à condição de segurados, através de suas inclusões na apólice.

Internação Hospitalar Cirúrgica: É o período no qual o segurado fica hospitalizado para realizar um ato cirúrgico, compreendendo o pré-operatório, o ato cirúrgico e o pós operatório.

Internação Hospitalar Clínica: É o período no qual o segurado fica hospitalizado para tratamento de doenças que não exigem a realização de um procedimento cirúrgico.

Internação Hospitalar Programada: É a internação hospitalar para tratamentos cirúrgicos ou não que, não sendo urgentes ou de emergência, podem ser programados com antecedência pelo médico assistente.

Leito de Alta Tecnologia: Unidade de terapia intensiva, unidades de terapia semi-intensica, recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias, unidades coronarianas, unidades de tratamento de pacientes queimados e unidades de isolamento.

Limites de Reembolso: O reembolso dos serviços cobertos pelo seguro, para cada procedimento, está limitado ao valor resultante da aplicação do múltiplo de reembolso do Plano de Seguro contratado, sobre a quantidade de Unidades de Serviços (US), referente a cada procedimento constante da Tabela da Seguradora e sobre o seu valor, em moeda corrente nacional, da Unidade de Serviço (US) vigente na data do atendimento médico ou hospitalar. Este limite não pode, sob nenhuma hipótese, ser superior ao valor efetivamente pago pelo segurado para as respectivas despesas.

Lista de Prestadores Referenciados: É a relação de médicos especialistas, hospitais, prontos-socorros, clínicas, laboratórios e demais estabelecimentos especializados na área de medicina, opcionalmente colocada à disposição do segurado que, ao utilizar um desses profissionais, não necessitará desembolsar qualquer quantia, desde que observadas as restrições e os respectivos limites do plano de seguro contratado.

Livre Escolha: É a liberdade do consumidor de escolher os profissionais ou serviços pelos quais será atendido e que não perteçam á rede de prestadores de serviços da operadora. As despesas são reembolsadas, desde que estejam previstas em contrato. A opção de livre escolha é obrigatória em caso de seguros de saúde.

Mecanismos de Regulação: São recursos adotados pelas operadoras de planos e seguros saúde para controlar a demanda ou a utilização dos serviços assistenciais prestados aos consumidores.

Órteses e Próteses: Ambas são peças ou aparelhos. A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doença ou acidente (por exemplo, pinos metálicos, válvulas cardíacas, etc.). Já a órtese auxilia o desempenho de um órgão do corpo (por exemplo, marca-passo, etc.).

Plano Ambulatorial: Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nível ambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas.

Plano de Seguro: É cada um dos diversos níveis de: Padrão de Acomodação e/ou Múltiplos de Reembolso e/ou Lista de Prestadores Referenciados e/ou Valor do Prêmio oferecidos nas Condições Gerais.

Plano Hospitalar sem Obstetrícia: Compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

Plano Hospitalar com Obstetrícia: Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido durate os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do récem-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o vencimento.

Plano Odontológico: Cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.

Plano Referência: Representa o somatório dos quatro tipos de plano, compreendendo todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos e os atendimentos de urgência e emergência. este tipo de plano deve ser oferecido obrigatoriamente - a partir de 03 de dezembro de 1999 - por todas as operadoras e seguradoras, exceto as de autogestão e as exclusivamente odontológicas.

Plano ou Seguro Sucessor: É quando uma operadora transfere ou vende sua carteira de clientes para outra. Pode ocorrer ainda quando a mesma operadora muda sua constituição jurídica.

Procedimentos de Alta Complexidade: Tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas, angiografias (digital ou não), bioimpedanciometria, ecocardiogramas, quimioterapia, litotripsia, radioterapias, braquiterapias, eletroencefalogramas, "tilt tests" e seus derivados, polissonografias, endoscopias (digestiva alta e baixa, laparoscópicas, pleuroscópicas, cardíacas, otorrinolaringológicas), teste de função pulmonar, Holters de pressão arterial e frequência, hemodiálises, diálises peritoniais e hemodiafiltrações, estudos cardíacos hemodinãmicos (cateterismo), estudos de medicina nuclear (cintilográficos ou não), estudos ultra ultra-sonográficos invasivos, cãmara hiperbática e monitorização de pressão intracraniana.

Reembolso: É o ressarcimento ao segurado das despesas médicas e hospitalares efetuadas por ele ou por seus dependentes segurados, desde que cobertas pelo seguro.

Retorno: É considerado retorno qualquer encontro médico-paciebte para fins de entrega e/ou avaliação de resultados de exames complementares, ou exclusivamente para prescrição de medicamentos. Os retornos não são cobertos pelo seguro.

Segurado: É o proponente e seus dependentes aceitos e efetivamente incluídos no seguro.

Segurado Titular: É a pessoa que contrata o seguro com a seguradora, responsável pelos pagamentos dos prêmios do seguro e pela veracidade das declarações da Proposta de Seguro.

Unidade de Serviço (US): É o valor, expresso em moeda corrente nacional, que servirá como base de cálculo para determinação dos prêmios mensais e limites de reembolso dos serviços médicos hospitalares.

Urgência: É o evento resultantes de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. Para caracterização desta situação, a seguradora´poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.



PREVIDÊNCIA

Acidente Grave: O evento exclusivo e diretamente externo, súbito, invonluntário, causador de lesão física que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte ou a invalidez permanente ou temporária, total ou parcial, ou que torne necessário tratamento médico e impeça a locomoção do participante segurado.

Averbadora: A empresa ou a instituição que vier a celebrar, com a Seguradora, contrato para descontos em folha de pagamente ou para o recolhimento das contribuições mensais devidas ao Plano e sua posterior remessa à Seguradora.

Acidente Pessoal: O evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, invonlutário e violento, causador de lesão física que, por si só e independemente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a Morte ou Invalidez Total e Permanente do Participante.

Beneficiário: participante ou a pessoa por ele indicada, que fará jus ao recebimento dos Benefícios.

Benefício: As rendas mensais e o pecúlio, previstos pelo Plano, conforme as condições estabelecidas no regulamento e nas cláusulas complementares pertinentes, quando for o caso.

Benefícios de Risco: Aqueles que tem como evento gerador a morte, tais como Pensão ao Cônjugue ou Companheira(o), Pensão aos Filhos Menores e Pecúlio aos Beneficiários do Participante ou a Invalidez Total e Permanente, tal como a renda de mesmo nome.

Benefício de Sobrevivência: Aquele que tem como evento gerador a sobrevivência do Participante ao prazo de diferimento contratado.

Carência: O período ininterrupto de tempo, contado a partir da data de início de vigência, durante o qual o Participante e os Beneficiários não terão direito à percepção das coberturas contratadas.

Carregamento ou Taxa de Administração: O percentrual incidente sobre as constribuições mensais ou esporádicas, destinado a fazer face ás despesas de colocação, corretagem e administração do Plano, indicado no Regulamento e na Proposta de de Inscrição.

Certificado de Participante: O documento fornecido pela Seguradora, comprobatório da admissão do candidato no Plano.

Contribuição Esporádica: A importância que o participante poderá pagar, esporadicamente, à Seguradora, para fazer jus ao Benefício de Sobrevivência.

Contribuição Periódica: A importância que o participante pagará, periodicamente à Seguradora para fazer jus à concessão dos benefícios subscritos.

Contribuição Pura: Toda e qualquer Contribuição Periódica ou Esporádica , líquida do carregamento.

Doença Grave: A alteração da saúde, verificada pelo médico, que impeça o participante segurado de exercer atividades normais e que impossibilite sua locomoção.

Excedente Financeiro: A remuneração adicional que será atribuída à reserva Individual de Benefícios a Conceder (RIBAC) de cada Participante, caso as aplicações financeiras feitas com a Reserva de Benefício a Conceder - RBAC, pertinente ao Benefício de Sobrevivência, venham a ser mais rentáveis do que os juros de 6% ao ano, conjugados à atualização monetária pelo IGPM.

IGPM - Índice Geral de Preços para o Mercado: Determinado, mensalmente, pela Fundação Getúlio Vargas, tendo como finalidade a atualização monetária e que será utilizado neste plano com esse fim específico .

Limite Técnico: O valormáximo, fixado pela Seguradora, para subscrição de cada tipo de benefício por um mesmo participante.

Participante: A pessoa física que vier a aderir ao plano.

Proposta de Inscrição e Autorização para Desconto: Doravante denominada Proposta de Inscrição - o documento através do qual o candidato a participante propõe sua inclusão no Plano e autoriza, quando for o caso, o desconto em folha de pagamento ou o recebimento de suas contribuições para posterior recolhimento à Seguradora.

Reservas de Benefícios a Conceder (RBAC): O fundo constituído pela seguradora, correspondente à soma de todas as RIBAC's.

Reserva de Benefícios Concedidos (RCON): O fundo constituído pela Seguradora, para os participantes/beneficiários em gozo de qualquer benefício subscrito, cujo objetivo é fazer face ao pagamento deste.

Reserva Individual de Benefícios a Conceder (RIBAC): O fundo individual constituído pela Seguradora, em nome de cada participante, com as respectivas Contribuições Puras, destinadas ao Benefício de Sobrevivência, menos os resgastes efetuados e as contribuições destinadas aos benefícios de risco subscritos.

Resgaste: O recebimento, pelo participante e por sua solicitação, o valor total ou parcial da sua RIBAC, antes de entrar em gozo de Benefício da Renda por Sobrevivência, previsto no regulamento.



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